Ogenblik alstublieft...

Inschrijven

Je kunt je aanmelden als nieuwe patiënt door het onderstaande formulier in te vullen mits je woonachtig bent in Puttershoek (per patiënt graag één formulier).

Door op verzenden te drukken, wordt jouw informatie verzonden naar onze administratie.

Nadat deze gecontroleerd is, ontvang je een bevestiging van jouw inschrijving.

Belangrijk!

Laat je huisarts weten dat je je laat inschrijven bij een andere praktijk i.v.m. de overdracht van je medisch dossier. Wanneer je inschrijving en overdracht voltooid zijn, kan je terecht voor behandeling.

Bij het veld "Opmerking voor arts/medische voorgeschiedenis" kun je eventueel alvast een korte toelichting geven op de volgende vragen:

1) Zijn er belangrijke ziekten of operaties in de voorgeschiedenis?

2) Welke medicijnen gebruik je momenteel?

3) Heb je een allergie of overgevoeligheid voor bepaalde medicijnen?

4) Heb je een medische indicatie voor een griepprik?